Formulaire Consultation de Peau - Lumilaser Esthétique

Pour votre consultation de peau, merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.

Formulaire Consultation de Peau

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Nom *

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Date de naissance *

Courriel *

Numéro téléphone *

1) Quelles sont vos préoccupations cutanées? *

2) Avez-vous de l'acné, cicatrices, comédons, rosacée, couperose, rougeurs diffuses, taches pigmentaires, ridules au visage? *

3) Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin et ou dermatologue? Quel est son nom? *

4) Avez-vous des problèmes de santé ou conditions médicales? *

5) Listez vos médicaments incluants les prescriptions topiques. *

6) Avez-vous des allergies? Lequelles? *

7) Quelle est votre routine de peau, quels sont les produits que vous utilisez présentement? Que faites vous matin et soir? *

8) Comment vous vous sentez avec vos produits que vous utilisez présentement? *

9) Quelle est votre routine de maquillage, quels sont les produits que vous utilisez présentement comme maquillage? *

10) Avez-vous ressenti sensibilité à certains produits, ingrédients? *

11) À la fin de la journée, quelles sont les sensations sur votre visage/peau? *

Comment vous ressentez votre peau ces derniers temps? Commentaires *

12) Quel est votre profession et environnement de travail? *

13) Sur une echelle de 1 à 10, quel est votre niveau de stress? (10 étant le degrés le plus élevé) *

14) Quelles sont vos activités sportives, loisirs? *

15) Etes-vous enceinte? (femmes seulement) *

Téléchargez photos et ou vidéos de votre visage, peau

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Je consens à télécharger des photos et des vidéos de mon visage, de ma peau. Je consens à ce que mes photos soient utilisées à des fins de travail, évaluant les progrès, comparant les résultats, à des fins de formations, des fins éducatives et publicitaires. À tout moment, mon identité restera strictement confidentielle et mes yeux seront couverts, protégés lors de la publication de photos sur le site Web ou sur les réseaux sociaux de Lumilaser. *

Oui Non

Signature numérique et accord

SIGNATURE CLIENT NUMÉRIQUE ET ACCORD DE DIVULGATION COMPLÈTE : Je comprends, j'ai lu et rempli ce questionnaire honnêtement. Je conviens que cela constitue une divulgation complète. Je comprends que le fait de ne pas divulguer des informations ou de fournir des informations erronées peut entraîner des contre-indications et / ou une irritation de la peau à la suite de produits suggérés et du protocole à suivre. Les conseils de soins de la peau et les suggestions de produits que je reçois de Eve Mamane, Lumilaser Esthétique Avancée sont volontaires, et je dégage cette institution et / ou professionnel de la peau de toute responsabilité et j’en assume l'entière responsabilité. *

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